Prezado(a) candidato(a),

Bem vindo(a) à área de inscrição do credenciamento de médicos da Perícia Médica do Estado de Mato Grosso!
No formulário abaixo, você deve informar e anexar todos os dados necessários para a avaliação da sua candidatura.
Caso habilitado, antes da assinatura do contrato, será solicitado que você envie cópias autenticadas (em cartório ou por servidor público) dos documentos físicos para a Perícia Médica, cujo endereço está disponível no edital de credenciamento.

Em caso de dúvida, basta ligar para o telefone (65) 3613-5837, ou enviar um email para periciacuiaba@gestao.mt.gov.br .

Dados pessoais      
  Nome completo:   CPF:
Documento Oficial      
  Número do Doc.
  Oficial:		 Órgão emissor:
  UF Emissor: Data Emissão:
  Anexar imagem do documento digitalizado:
Contatos      
  Telefone: E-mail:
Número de Cadastro      
  Tipo de cadastro: Número:
Endereço      
  Logradouro Número:
  Complemento: Bairro:
  Cidade: Estado:
  CEP: Informar o campo CEP no formato 00000-000
  Anexar o comprovante de endereço digitalizado:
Número de Cadastro      
  Banco:    
  Agência: Conta Corrente:
Certidões e Declarações      
  Comprovante de regularidade fiscal em relação ao Imposto
  Sobre Serviço de Qualquer Natureza (ISSQN):
  Certidão Negativa de Débitos Relativos aos Tributos Federais
  e à Dívida Ativa da União, emitida pela Procuradoria Geral
  da Fazenda Nacional no site da Receita federal do Brasil:
  Certidão de Quitação Eleitoral emitida pelo Tribunal
  Superior Eleitoral:
  Declaração de Vínculação de Cargos, Empregos e
  Funções Públicas:
Capacitação Técnica      
  Anexar o diploma de formação acadêmica digitalizado:
  Anexar o CRM digitalizado:
  Anexar o currículo vitae digitalizado:
Alvarás e Cadastro      
  Alvará de funcionamento da Vigilância Sanitária do
  local onde atende:
  Alvará de funcionamento da prefeitura municipal
  do local onde atende:
  Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (CNES)
  do local onde atende: